字幕ガイド用メガネを使って鑑賞された方へ
アンケートにご協力をお願いいたします。

A．ご自身についてお答えください

1．性別
男性 女性 その他

2．年齢
10歳未満 10～19歳 20～29歳 30～39歳 40～49歳 50～59歳 60歳以上

3．あなたは次のうちどれですか？
ろう 難聴 中途失聴 その他

B.鑑賞した作品・劇場等についてお答えください

1．作品名

2．劇場名

3．座席はどのあたりでしたか？
前方 中央 後方

C.字幕ガイド用メガネでご希望の上映日時・劇場で字幕付き映画を観られることについてのご意見をお聞かせください

D.その他ご意見や映画のご感想がありましたらお書きください

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